Разрез по пфанненштилю при кесаревом сечении

Содержание
  1. Лапаротомия по Пфанненштилю: этапы операции, послеоперационный период
  2. Методы проведения лапаротомии
  3. Верхнесрединная лапаротомия
  4. Нижнесрединная лапаротомия
  5. Срединная центральная
  6. Тотальная лапаротомия
  7. Трансректальная
  8. Типы разрезов
  9. Лапаротомия по Пфанненштилю
  10. Как восстанавливают брюшную стенку
  11. Лапаротомия по Черни
  12. Какие осложнения возникают при чревосечениях
  13. В процессе гинекологической операции
  14. Успешность операции
  15. После операции
  16. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Усовершенствования техники кесарева сечения
  17. В чем суть операции?
  18. Операция
  19. Результативность методики
  20. Послеоперационный период
  21. Преимущества метода
  22. Синтетическая рассасывающаяся нить
  23. Другие усовершенствованные методы кесарева сечения
  24. Техника Мисгав-Ладах
  25. Заключение
  26. Техника операции
  27. Лапаротомия по Пфанненштилю Лапаротомия по Джоэль-Кохену
  28. Техника кесарева сечения — студопедия

Лапаротомия по Пфанненштилю: этапы операции, послеоперационный период

Разрез по пфанненштилю при кесаревом сечении

Гинекологические операции у женщин делают двумя способами – трансвагинальным и трансабдоминальным. Лапаротомия по Пфанненштилю часто применяется при хирургических вмешательствах на половых органах. Поперечный разрез производится по линии «бикини», шрам после рубцевания заметен в минимальной степени.

Методы проведения лапаротомии

Разберем следующие методы проведения процедуры.

Верхнесрединная лапаротомия

Тело рассекается от грудинного отростка до пупка. Брюшная полость раскрывается перед хирургом для изучения содержимого и устранения патологических процессов.

Таким способом доктору несложно работать: разрез можно продолжить при необходимости, ткани сшиваются просто. Операция продолжается недолго.

Из недостатков хирургических манипуляций можно назвать пересечение сухожилий, что нередко приводит к образованию грыжи.

Верхнесрединная методика оперирования не вызывает серьёзных осложнений.

Нижнесрединная лапаротомия

Хирург осуществляет разрез тканей по срединной линии от лобка к пупочной впадине. В отдельных ситуациях (при необходимости ревизировать брюшную полость, облегчить манипуляции инструментом) врач рассекает брюшину левее пупка. Закончив рассечение верхних и нижних слоёв кожи, накладывают зажимы на кровеносные сосуды.

Хирург перевязывает вены и артерии либо коагулирует их. Апоневроз (широкая пластина из соединительной коллагеновой и эластиновой ткани) после оголения разрезается продольно при помощи скальпеля. Длина составляет один сантиметр. Линия разреза удлиняется ножницами.

Мышцы прямого пресса разделяют либо разрезают одно мускульное влагалище.

Далее хирург разрезает поперечную оболочку, оголяя тонкий серозный слой (париетальную брюшину). Сечение делают между пинцетами. Такой метод предполагает осторожное удерживание брюшины без захватывания рядом лежащих сальника и петель кишечника.

По окончании сечения брюшная полость отодвигается, внутрь помещают ткань, смоченную хлористым Na (солевым раствором). Осматривают малый таз, затем оперируют. Накладывание швов производят слой за слоем непрерывной рассасывающейся нитью.

Зашивают прямые мышцы живота.

Апоневроз зашивается отдельно, тщательно – во избежание осложнений. От восстановления сухожильной пластинки зависит образование послеоперационной грыжи.

Сближение частей пластинки осуществляют синтетическим шовным материалом, который не рассасывается. Сшивание жировой ткани проводят распадающейся после сращения рассечённой области нитью.

Верхний надлобковый слой кожи сближают шёлковым хирургическим материалом.

Срединная центральная

Сечение идёт выше от пупка на семь – восемь сантиметров, огибает пупочную впадину слева и продолжается вниз на 8 см. К такому разрезу прибегают для ушивания органов.

Тотальная лапаротомия

Применяется в редких случаях ввиду высокой степени травмирования внутренностей человека.

Трансректальная

Живот рассекается сбоку с захватыванием влагалища.

Типы разрезов

Какой вид вмешательства и способ сечения брюшной стенки использовать, решает хирург, проводящий операцию.

  • Косой. Доступ к желчному пузырю, аппендиксу, селезёнке осуществляется при помощи рассечения по рёберным краям либо паховым связкам.
  • Поперечный. Рассекаются мышечные волокна перпендикулярно. Чревато развитием грыжи после операции, мускулы становятся слабее.
  • Угловой. Применяется для изъятия органа (например, печени).

Показания для доступа по Пфанненштилю:

  • Миома матки;
  • Операции на мочевом пузыре;
  • Кесарев доступ.

Лапаротомия по Пфанненштилю

Поперечное надлобковое чревосечение делают по надлобковой линии. Разрезание апоневроза скальпелем производят поперечным методом и посередине на ширину 2 см. Соединительную пластину отделяют справа и слева от ближних прямых мышц.

Сечение апоневроза продолжается полулунным способом под таким углом, чтобы в дальнейшем обеспечить доступ к органам малого таза. Средний сегмент отсекается остро.

Внешний вид пластины напоминает клин с подножием, отстоящим от пупка на два – три сантиметра.

https://www.youtube.com/watch?v=olfxHFRP0sI

Мышцы отсоединяют, разрезают соединительную оболочку, оголяют париетальную брюшину. Действия напоминают нижнесрединный метод. Сечение по Пфанненштилю требует чёткого знания анатомии – область хирургического вмешательства содержит поверхностные надчревную артерию и сосуд, который огибает подвздошную кость. Хирург волен купировать сосуды или наложить лигатуру.

Как восстанавливают брюшную стенку

Сшивание рассечённой полости делают поэтапно:

  • Прямые мускулы стягивают узловатым либо обвивным способом. Для исключения травмирования надчревной артерии иглу пропускают под мускулами.
  • Соединительную пластину восстанавливают, одновременно соединяя четыре фасции, которые лежат в латеральных частях.
  • Рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями воссоединяется самостоятельными шовчиками посредством самоисчезающих ниток.
  • Кожа спаивается внутрикожным сплошным швом или изолированными шёлковыми швами.

Лапаротомия по Пфанненштилю с соблюдением всех правил разрешает ревизировать нужный орган малого таза, произвести хирургическую манипуляцию любого объёма. После операции пациентка не подвержена грыжам и дефектам брюшной стенки (эвентрации).

Чревосечение по Пфанненштилю – преимущественный способ оперирования женщин в медицинских учреждениях.

Если у больной обнаружен воспалительный процесс с образованием гноя, рубцово-спаечные нарушения, злокачественные новообразования половой системы, то осуществление операции рекомендуется отложить.

Лапаротомия по Черни

Поперечное интерилиакальное чревосечение позволяет проникнуть глубже в органы малого таза вне зависимости от конституции оперируемой женщины. Широкий доступ – преимущество по сравнению с вмешательством по Пфанненштилю.

Сечение жировой клетчатки, эпидермиса делают в перпендикулярном сечении на 4-6 сантиметров выше лобковой области. Аналогично рассекают апоневроз, заводя разрезаемые концы кверху. Осуществляют лигирование сосудов, либо плотно зажимают артерии. Делают хирургический надрез прямых мышечных волокон.

После рассечения поперечной соединительнотканной оболочки врач вскрывает брюшину.

Сшивание брюшины:

  • Рассасывающимися нитями накладывают сплошной шов справа налево.
  • Врач может применять тот же шовный материал для стягивания прямых мышц.
  • Соединительная пластинка, жировая подкожная клетчатка, кожный покров сшивается по аналогии операции по Пфанненштилю.

Какие осложнения возникают при чревосечениях

Каждое хирургическое вмешательство в организм – это стресс. Человек помещается в непривычные условия, испытывает действие наркоза, органы на время меняют комфортный рабочий ход. Осложнения, которые могут возникнуть при проведении операции:

  • Повреждение артерии. Нижний кровеносный сосуд вместе с веной располагается в бедренном треугольнике. Избежать ранения артерии помогает выполнение разреза выше уровня пахового связочного аппарата.
  • Повреждение мочевого пузыря. Увечье может заключаться в иссечении верхушки органа. Чтобы избежать ранения, хирург обязан соблюдать осторожность при рассечении тонкой серозной оболочки, а также освободить орган выделительной системы перед вмешательством.
  • Гематомы. При лапаротомии по Черни опасность взывает слабое лигирование надчревной нижней артерии, раскраивание её ответвлений. Истекание сосуда кровью сопровождается беспрепятственным распространением. Основной объём крови локализуется в предбрюшинном пространстве. Кропотливый гемостаз при прошитии и лигировании вен и артерий помогает избежать образования гематом.

В процессе гинекологической операции

Гинекология, связанная с проведением оперативного вмешательства, может дать такие нарушения:

  • Ранение мочеточников при оперировании раковых новообразований у женщин.
  • Травмирование мочевого резервуара при отодвигании.
  • Гематомы параметриев.
  • Возможность внутреннего кровотечения в постоперационной стадии восстановления.
  • Фистулы мочеполовой системы при вшивании их в разрез или повреждении при операции.
  • Малый таз подвергается спаечной атаке.

Трансвагинальное вторжение в организм может ранить нижние отделы кишечника, привести к возникновению гематомы паховой области, влагалища.

Успешность операции

Достигнуть успешных результатов после лапаротомии по Черни или Пфанненштилю можно, соблюдая предписания врача:

  • Мочеиспускание происходит с помощью катетеров.
  • Носить удобную обувь во избежание образования тромбов в сосудах.
  • Употреблять лёгкую пищу.
  • Исключить соприкосновение с раной, не мыть, механически не воздействовать.
  • Избегать физических перегрузок, занятий спортом, поднятия тяжестей.
  • Не посещать общественные места, предохраняться от вирусов, следить за температурой тела.
  • При недомоганиях обращаться к врачу или в скорую помощь. Особенно, если кожный покров в месте разреза кровит.

После операции

Лечащий врач назначает обезболивающие препараты. При угрозе бактериального заражения выписываются антибактериальные средства. Через несколько часов после лапаротомии по Пфанненштилю пациентке дозволяют сесть. Через сутки женщина может вставать с опорой или поддержкой медперсонала.

Роженицам после кесарева сечения рекомендуется прикладывать новорожденного к груди как можно раньше. Такая манипуляция даст толчок к естественной выработке грудного молока. В первый день воздержание от еды поможет организму быстрее адаптироваться. Привычный рацион возможен на третьи сутки.

Перевязка делается ежедневно, послеоперационная складка обрабатывается регулярно. При удачном исходе швы снимают через неделю.

Источник: https://GastroTract.ru/obsledovanie/laparotomiya-po-pfannenshtilyu.html

Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Усовершенствования техники кесарева сечения

Разрез по пфанненштилю при кесаревом сечении

Кесарево сечение считается одной из самых распространенных операций, которую должен уметь делать не только акушер-гинеколог, но и каждый врач, что специализируется на проведении операций.

Каждая женщина мечтает родить ребенка с помощью этой операции, так как это менее болезненный способ, чем общепринятый.

Стоит разобраться, как проходит операция кесарево сечение по Джоэл Кохену, и в других способах.

В чем суть операции?

Суть кесарево сечения состоит в том, что внизу живота делается поперечный разрез оттуда извлекается плод. Обычно это делается, когда ребенок рождается раньше срока, или когда было осуществлено механическое повреждение снаружи. Однако его могут сделать тогда, когда семья желает родить свое чадо именно таким способом – это не является запретом.

Кесарево сечение может иметь негативный характер. Так после проведения операции у женщины может развиться бесплодие, сбои гормональной системы и, разумеется, боль, из-за которой часто даже не возможно кормить своего ребенка грудью.

Во время послеоперационного периода у женщины может наблюдаться кровотечение из-за расхождения шва, постоянная ноющая боль, инфицирование, эмболия легочных артерий и перитонит.

Все это связано с тем, что организм не выполнил свою функцию, к которой готовился девять месяцев при правильном ходе беременности, о чем дает знать.

Каждый доктор просто обязан точно определять организм будущей матери и говорить, может ли она рассчитывать на кесарево сечение, или нет. Однако современная медицина уже учла те случаи, когда женщине противопоказана эта операция, но в то же время, рождение ребенка без нее просто невозможно. Поэтому были разработаны усовершенствованные методики, среди которых лапаротомия по Джоэл-Кохену.

Операция

Лапаротомия по Пфанненштилю, несмотря на большое количество плюсов, имеет недостатки, которые существенно влияют на здоровье не только матери, но и плода. Так при вытягивании плода могут появиться проблемы с проходом головы, плеч и таза, если тот довольно крупных размеров.

В случае с матерью могут появиться проблемы с сосудами, которые были задействованы во время операции, частые гематомы и различные травмы органов, размещенных внизу живота.

Также этот способ может принести свои последствия во время второй беременности или даже вынашивания ребенка, так как шов все-равно может не до конца зажить.

Вследствие этого было разработано несколько новых способов, цель которых – уменьшить болезненность и негативность последствий, и время проведения операции. Они отличаются как тем, что выполняются тупыми предметами, так всей техникой. Это наклон разреза, его размещение, длина, глубина и другие важные параметры.

Самым лучшим вариантом проведения операции кесарева является методика Джоэл-Кохена.

Делается ровный поперечный поверхностный разрез по Джоэл Кохену при кесаревом сечении, ниже линии соединения осей костей.

В среднем, расстояние между линией и надрезом должно составлять 2,5 сантиметра, однако, в зависимости от особенностей строения организма и состояния женщины, длина может изменяться лечащим доктором.

Далее делают разрез скальпелем, углубляя его вплоть до проявления апоневроза. После этого на последнем делают надсечки по бокам, не прикасаясь к белой линии.

Надсеченный апоневроз растягивают концами ножниц в стороны.

Важно, чтобы это растяжение происходило под подкожно-жировой клетчаткой – так появится вероятность того, что после проведенной операции женщина сможет еще раз родить ребенка с помощью кесарево сечения.

Разные мышцы врач должен раскрывать попеременно разными способами. Так, прямые растягиваются тупым путем, например, теми же краями прямых ножниц. После раскрытия париетальной брюшины, мышцы и клетчатка раскрываются способом билатеральной тракции. Сама брюшина может быть растянута как с мышцами и клетчаткой, так и отдельно с помощью пальцев в противоположном направлении по горизонтали.

Результативность методики

Можно прийти к выводу, что разрез по технологии Джоэл-Кохена более универсальна и удобна, нежели Пфанненштиля. В первую очередь это связано с тем, что операция проходит намного быстрее и растягивание мышц и брюшины не сопровождается кровотечением. Также заметно, что сама брюшина растягивается поперечно, параллельно самому надрезу, причем апоневроз при этом не отслаивается.

Также можно отметить, что при использовании техники Джоэл-Кохена ветви сосудов, находящихся внутри и возле половых органов, остаются не тронутыми и не порезанными, что не наблюдается в методе Пфанненштиля. Это связано с тем, что все растягивания делаются тупыми предметами в углах боковых надрезов, что говорит о более высоком уровне проведения такой операции.

При операции по Джоэл – Кохену не повреждаются сосуды, что связаны с апоневрозом путем проникновения их в прямые мышцы, вследствие удаленного этапа отслаивания с помощью разрезов апоневроза.

В результате после операции все раны заживают намного быстрее, потому что были сделаны только надсечки в углах и сам надрез.

А так как они менее подвижны и не используются, как сосуды, проникающие в мышцы из апоневроза, то вероятность кровотечения после рождения ребенка будет намного меньшей.

При повторных операциях рождения ребенка, в частности кесаревым сечением, не наблюдаются никакие осложнения, что могли бы проявится при обычной методике. Также пропадает вероятность того, что женщина может стать бесплодной или иметь проблемы с выделением и работой гормонов.

Послеоперационный период

Послеоперационный период при применении метода чревосечения по Джоэл-Кохену характеризуется меньшими болями, в результате чего количество применяемых анальгетиков существенно сокращается или даже ровняется нулю.

В частности, это связано с тем, что количество швов меньше почти в два раза, чем после применения любого другого метода.

Также при этом виде лапаротомии по Джоэл – Кохену снижается вероятность появления инфекционных заболеваний и образования гематом в передней части живота в два раза.

Удобным этот способ является и для самых врачей, так как продолжительность операции сокращается в полтора раза.

Преимущества метода

Следуя из всего этого, можно отметить следующие преимущества метода Джоэл-Кохена:

  • Меньшая вероятность травматизма за счет растягивания всех мышц и брюшины, а также наличия всего двух надрезов по бокам, одного большого разреза и не затрагивание апоневроза.
  • Снижение кровотечения за счет меньшего количества швов (почти в полтора раза), не затрагивание ветвей сосудов и разрезание менее используемых мышц.
  • Существенная доля времени экономится за счет того, что все мышцы и брюшина не разрезаются, а растягиваются тупыми предметами (краями прямых ножниц) и пальцами – буквально на второй минуте плод уже достается.
  • Простота всей операции позволяет проводить ее не только акушерам-гинекологам, но и другим врачам, имеющим разрешение на проведение операций, а также стажерам, за счет чего одновременно может проводиться несколько операций, если позволяет количество операционных в больнице.
  • Снижается риск травмирования органов, размещенных вблизи матки, потому что брюшина растягивается пальцами врача, а не разрезается скальпелем.
  • В послеоперационном периоде снижается риск появления осложнений, инфекционных заболеваний и гематом в области брюшины.
  • Снижается риск появления бесплодия у женщины, а также сбоя выработки гормонов и протеканий менструальных циклов.

Такой вид лапаротомии по Джоэл-Кохену используется в медицинской практике не только акушерами-гинекологами, но и практикантами.

По статистике, в экстренных ситуациях используют именно его, а не методику Пфанненштиля, что несет более болезненный и опасный характер после операции.

В ассоциации Великобритании было провозглашено, что эта технология будет скоро использоваться при обучении медицинских работников, чтобы те сразу же брались за тот метод, что принесет более благоприятный результат.

В современной медицине используют несколько материалов, применяемых в различных ситуациях. Они обязательно используются при заживлении больших ран, порезов и надрезов, которые остаются после хирургического вмешательства, ведь с их помощью все это заживает намного быстрее и снижается вероятность того, что рана раскроется и начнет кровоточить.

Синтетическая рассасывающаяся нить

Именно этот вид медицинской нити используют в акушерстве после родов и операции кесарево сечения. Ею зашивают все надрезы, мышцы, брюшину, а также апоневроз. При использовании метода Джоэл-Кохена синтетической рассасывающейся нитью зашивают только боковые надрезы, сделанные перед растягиванием, а также сам поперечный порез на животе.

К сожалению, на пятый день после зашивания всех порезов наблюдается воспаление, которое продолжается около месяца. Замечено, что примерно на двадцать восьмой день оно проходит, если в нити присутствует максон или полидиоксанон, который и есть в синтетической рассасывающейся нити.

Также ее преимущество наблюдается в следующем:

  • Примерно на десятый день многие виды материалов начинают терять свою прочность, а после истечения месяца женщине приходится обращаться в больницу, чтобы врачи нанесли новые швы. При применении синтетической рассасывающейся нити такой проблемы нет, так как она держит свою прочность вплоть до полного заживления порезов.
  • При применении синтетической рассасывающейся нити, имеющей в своей составе только максон, период заживания порезов проходит намного быстрее. Полидиоксанон же используют при обнаружении у женщины болезней, что были и до беременности.
  • Данная нить несет низкую реактогенность, что также имеет положительный характер – порезы при заживлении не гноятся, не расходятся и воспаление проходит намного быстрее.
  • Использование синтетической рассасывающей нити не несет никаких нежелательных последствий в виде инфекционных заболеваний, нагноений и сбоя выделения гормонов.

Другие усовершенствованные методы кесарева сечения

Существует много техник проведения кесарева сечения, которые, безусловно, имеют свои преимущества. Ведь одно действие, сделанное не согласно определенной технике, уже имеет свой результат, непохожий на другие. Следовательно, создать свой метод может каждый акушер-гинеколог, не боящийся приводить свои разработки в реальность.

Техника Мисгав-Ладах

Лапаротомия по Мисгав-Ладаху имеет преимущество перед предыдущей в меньшем кровотечении, времени операции и послеоперационных осложнений и боли. Также во время зашивания порезов используется меньше швейного материала, вследствие чего женщине не грозит гноение ран.

Суть метода состоит в том, что после надреза разрезается брюшная полость, мышцы перед этим разрезаются ножницами по бокам, плацента отделяется тупым способом, а матка пальцами достается наружу. Все разрезы, как и в методе Джоэл-Кохена, поперечные. В этом преимущество кесарево сечения этого вида над первым.

Заключение

Как видно, способов, как проходит операция при кесаревом сечении достаточно много. Это не просто операция по извлечению плода из матки. Это прекрасная возможность для женщин безболезненно родить ребенка, имея впоследствии только несколько порезов и швов внутри и один снаружи.

Оно часто используется, когда плод был поврежден внешним фактором, например, ударом в живот или падением. К тому же, кесарево сечение является отличным выходом для почти безболезненного рождения ребенка тем женщинам, которые страдают повышенным болевым порогом.

Но наиболее популярен по Джоэл-Кохену.

Лапаротомия этим способом – это усовершенствованная методика проведения кесарева сечения, которая имеет ряд преимуществ, по сравнению с себе подобными.

Это и не значительная кровопотеря, и минимальное количество применения нитей, уменьшение возможности развития инфекционных заболеваний и появления гематом в области брюшины, не боязнь в результате обнаружить бесплодие или сбои гормональной системы.

Техника имеет большую популярность, так как подходит практически всем женщинам. К тому же, после ее применения есть возможность родить ребенка еще раз, пользуясь кесаревым сечением.

Источник: https://FB.ru/article/464800/laparotomiya-po-djoel-kohenu-usovershenstvovaniya-tehniki-kesareva-secheniya

Техника операции

Разрез по пфанненштилю при кесаревом сечении

Операция кесарево сечение состоитиз следующих оперативных этапов:

  • Лапаротомия
  • Гистеротомия и извлечение плода
  • Ушивание разреза на матке
  • Восстановление передней брюшной стенки (уход из брюшной полости)

НИЖНЯЯ СРЕДИННАЯ лапаротомия

  • при ранее произведенной операции (кожный разрез при этом иссекается);
  • кесарево сечение на умершей или агонизирующей женщине.

Корпоральное (классическое) кесаревосечение

Разрезпо Сангеру(классический, или корпоральный)- продольныйразрез на передней поверхности матки.

Показания: рак шейки матки и патологическиеобразования в нижнем сегменте матки(миома); иногда применяют при поперечномположении плода, несостоятельностипродольного рубца на матке послепредыдущего корпорального кесаревасечения, при необходимости последующегоудаления матки и при операции на умирающейженщине.

Лапаротомия по Пфанненштилю Лапаротомия по Джоэль-Кохену

Кесарево сечение в нижнематочномсегменте

Преимуществамиразреза матки в нижнем сегменте поперечнымразрезом являются – меньшая кровопотеря,более легкое зашивание раны на матке,лучшее заживление раны, в связи с чемрубец оказывается более состоятельным.Кроме того, обычно кишечник и сальникне фиксируется к линии шва, меньшевоспалительных осложнений послеоперации.

Ход операции:

Тщательноосмотрев брюшину пузырно-маточногоуглубления, ее захватывают пинцетомниже линии перехода с тела матки напереднюю околоматочную и око­лопузырнуюклетчатку, приподнимают и рассекаютпоперек ножницами.

Нижний край брюшиныотсепаровывают до мо­чевого пузыря,после чего, если в этом есть необходимость,осторожно отсепаровывают с помощьютупфера или рукой мочевой пузырь отпередней стенки нижнего сегмента маткикнизу. Под отделен­ный мочевой пузырьподводят подъемник ранорасширителя, ипередняя стенка нижнего сегмента маткистановится до­ступной для вскрытия.

Вскрыть матку лучше поперечным разрезомниже контракционной борозды, но можнои про­дольным, если хирург егопредпочитает. Если решено сде­латьпоперечный разрез, то очень осторожно,чтобы не ранить предлежащую часть плода,рассекают переднюю стен­ку нижнегосегмента матки.

В сделанное отверстиевводят кончики обоих указательныхпальцев и рану растягивают в стороны(по Гусаковутупым путемразъединяя циркуляр­ные мышечныеволокна нижнего сегмента).Приэтом не следует разрывать ткани, таккак можно повредить и маточные сосуды.

При повторных операциях, так как приних очень высок риск продления разрывана сосудистый пучок, предпочтительнееявляется гистеротомия поДерфлеру,когда разрез на матке осуществляетсятупыми ножницами одномоментно нанеобходимое расстояние. После вскрытияматки раз­рывают плодные оболочки иприступают к извлечению плода.

Основные моменты операции кесаревосечение в нижнем сегменте матки:

  • вскрытие брюшной полости срединным продольным или надлобковым попереч­ным разрезом;
  • поперечное рассечение брюшины пузырно-маточного углубления;
  • отсепаровка мочевого пузыря от передней стенки нижнего сегмента матки;
  • поперечный разрез нижнего сегмента матки;
  • разрыв плод­ных оболочек;
  • извлечение ребенка;
  • удаление плаценты;
  • зашивание матки.

Извлечениеплода

Извлечение плодазависит от предлежания и положенияплода в матке.

Так,при головном предлежании в полостьматки обычно вводят правую кисть (II-Vпальцы) таким образом, чтобы ла­доннаяповерхность прилежала к головке плода,захватывают головку и осторожноповорачивают ее затылком кпереди, за­темассистент слегка надавливает на дноматки, а хирург сме­щает головкукпереди введенной в матку рукой, приэтом про­исходит разгибание головкии она выводится из матки.Затем указательные пальцы вводят вподмышечные впа­дины и извлекаютплод. При затрудненном извлеченииголов­ки плода можно использоватьложку акушерских щипцов,но не наложением акушерских щипцовввиду большой травматичности этойоперации для плода.

При наличии тазовогопредлежания плод извлекают за паховойсгиб (чисто ягодичное предлежание) илиза ножку, обращенную кпереди (при ножномпредлежании). Последую­щую головкуплода через разрез в матке выводятприемом, идентичным приему Морисо—Левре,применяемому при влагалищномродоразрешении.

Восстановлениепередней брюшной стенки.

Начиная с верхнегокрая, брюшину заши­вают непрерывнымкетгутовым швом. По окон­чании зашиваниябрюшины конец лигатуры снизу подводятпод прямую мышцу живота и продолжаютшов кверху таким образом, чтобы этой женитью соединить между собой оберазделенные прямые мышцы живота.

Этотприем обеспечивает плотное прилеганиебрюшины к мышцам и хорошее после­дующеезаживление раны. Сближение мышц и ихушивание можно также выполнять отдельнымикетгутовыми узловыми швами.

Если разрезбрюшной стенки был продолжен выше пупка,то в связи с тесным прилеганием в этомместе брюшины к апоневрозу следуетуказанный участок зашивать отдельнымикетгутовыми швами, сразу захватывая вшов брюшину и истонченный апоневроз.

Послесближения мышц приступают к соедине­ниюкраев апоневроза, которое начинаютсверху кетгутом средней толщины,используя так назы­ваемый шов Ревердена,обеспечивающий плотное соединениекраев. Для надежной гарантии ипредупреждения эвентерации рекомендуетсядо­полнительно по всей длине раныпровести еще 3—4узловых шелковых подкрепляющих шва.

Вслучаях, когда можно ожидать неполноцен­ноеили замедленное образование рубца,главным образом у ослабленных больныхили при повтор­ных чревосечениях,можно использовать так на­зываемые«страхующие» швы накладываемые черезапоневроз, подкожную клетчатку и кожу.Эти шелковые швы, как правило, снимаютне ра­нее8—9-го дня.

В обычных условияхпосле зашивания апоне­вроза наподкожную клетчатку накладывают тон­киекетгутовые сближающие швы, с тем, чтобыне образовывалось свободных пространстви обеспе­чивалось хорошее соприкосновениекраев раны. На кожу накладывают шелковыешвы.

Пометодике Штаркаразрез на матке ушивается однорядным,непрерывным, викриловым швом с захлестом по Ревердену, при этом прошиваются всеслои стенки матки. Доказано что даннаямодификация не только значительносокращает расход операционного материала,но и приводит к снижению частотыпослеоперационных гнойно-септическихосложнений.

Подкожная жироваяклетчатка сопоставляется отдельнымикетгутовыми нитями и только в случаезначительной ее выраженности.

Накожу отдельные швы по Донати иливнутрикожный косметический шов.

Во всех случаяхкесарева сечения в течение 1,5-2 ч послеоперации на область операционного полянеобходимо прикладывать пузырь сольдом.

Для профилактикисептических осложнений после кесаревасечения рекомендуется после перерезанияпуповины интраоперационное внутривенноекапельное введение двух граммовантибиотика цефалоспоринового ряда(например, кефзол) и повторное введениев той же дозе трехкратно в течение суток.

Рекомендованы следующие профилактическиережимы:

  1. Ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина;

  2. При аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 1 час до вмешательства; введение препаратов в той же дозе можно повторить однократно через 8 часов;

  • Альтернативная схема для больных с низким риском развития сепсиса: амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после первого приема.

Источник: https://studfile.net/preview/1574399/page:4/

Техника кесарева сечения — студопедия

Разрез по пфанненштилю при кесаревом сечении

1.Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом.

Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами.

На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.

2.Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen)

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии.

Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.

Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.

3.Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах

Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц.

Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом.

Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут.

Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции.

4.Техника кесарева сечения по Пелоси

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно.

Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами.

В момент извлечение плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем О-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают.

Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью.

5.Экстраперитонеальное кесарево сечение

Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня.

6.Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:

• Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.

• Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.

• Необходимость последующего удаления матки.

• Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.

• Сросшаяся двойня.

• Запущенное поперечное положение плода.

• Живой плод у умирающей женщины.

• Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом.

Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см.

Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения.

Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича.

Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами.

При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление – это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают.

7.Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

Основные показания

• Локализация плаценты на передней стенке матки

преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание.

• Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.).

Важное условие

• Наличие подготовленного хирурга.

Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу

1. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки.

2. Удобнее изолировать брюшную полость.

3. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки).

4. Удобнее извлекать плод за нижние конечности.

5. Исключается травматизация головки плода.

6. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки.

7. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия.

Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу

1. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения.

Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия.

1. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки.

Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие.

После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании.

Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов.

После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину.

Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1)отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения

Рисунок 2

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen, а. рассечение кожи и подкожной клетчатки; б. рассечение апоневроза; в. отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г. расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем).

Приложение 5

Источник: https://studopedia.ru/19_101233_tehnika-kesareva-secheniya.html

Советы врачей
Добавить комментарий